| 企業名 ※ |
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| 部署名 |
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| お名前 ※ |
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| 電話番号 ※ |
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| FAX番号 |
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| メール※ |
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| メール 確認※ |
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| 調査対象 |
(例：工場,学校,飲食店,商業施設,公共施設,マンション,個人宅etc) |
| 調査場所住所 |
(例：栃木県宇都宮市東峰町3079-2) |
| 路面状況 |
(例：アスファルト・コンクリート・土・砂利・タイル・芝・不明etc) |
| 系統 |
(例：配水管・給水管・消火栓管・スプリンクラー・不明etc) |
| 管種 |
(例：VP・PP・DIP・CIP・ACP・不明 etc) |
| 口径 |
(例：13mm,20mm,25mm,30mm,不明 etc) |
| 埋設管の延長距離 |
(例：約20メートル,約100メートル,約1000メートル,不明 etc) |
| 受水槽の有無 |
(例：地上に有,地下に有,無) |
| 高架水槽の有無 |
(例：有,無) |
| 図面の有無 |
(例：有,無,不明) |
| 1分間当たりの漏水量 |
(例：約1リットル,約3〜5リットル,約10リットル,不明) |
| 緊急度 |
(例：高,中,低) |
| 添付ファイル |
※5MBまで |
| 備考・特記事項 |
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